入会手続き

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入会申込書

園児名
フリガナ
性別
年齢 歳
生年月日 平成年 月 日
自宅住所 -
自宅住所フリガナ
自宅電話番号
メールアドレス
保護者氏名(父)
フリガナ
生年月日
  • 年
  • 月
  • 日
携帯電話
勤務先名
勤務先電話番号
保護者氏名(母)
フリガナ
生年月日
  • 年
  • 月
  • 日
携帯電話
勤務先名
勤務先電話番号

保護者に代わる連絡先

氏名
フリガナ
自宅住所 -
フリガナ
自宅電話番号
園児との続柄
緊急連絡先
氏名
電話番号
氏名
電話番号
氏名
電話番号

健康の記録

かかりつけの病院
病院電話番号
血液型 型
授乳 時間おき cc
睡眠時間 時間
平熱 ℃

園児発育履歴

出産歴 第子
出産時
  • ヶ月
栄養の様子
  • ヶ月まで
  • 離乳食完了
  • 歳 ヶ月
発達の様子
  • 首のすわり
  • 歳 ヶ月
  • 歩行開始
  • 歳 ヶ月
  • 発言
  • 歳 ヶ月
今までにかかった病気

予防接種実施年月日

ポリオ 年 月 日
はしか 年 月 日
水痘 年 月 日
ＢＣＧ 年 月 日
日本脳炎 年 月 日
おたふくかぜ 年 月 日
三種混合 年 月 日
風疹 年 月 日
インフルエンザ 年 月 日
その他 年 月 日
年 月 日
年 月 日

体質の異常

目の様子※複数選択可
耳の様子※複数選択可
鼻喉の様子※複数選択可

ご家庭でのお子様の様子をお聞かせ下さい

食事について睡眠について
  • 食事の量は
  • 食事速度は
  • 好き嫌いは
睡眠について
  • 午睡は
  • 時ごろ
  • 寝つきは
  • 就寝時間は
  • 時頃
  • 眠い時の癖
  • 寝かせ方
排泄について
  • 排泄を
どの様に知らせてくださいますか?
  • 排泄場所は
  • 補助は
衛生について
  • 手を自分で
  • うがいを自分で
  • 歯を自分で
遊びについて
  • 家では
  • 遊ぶ場所は
興味を持っている物及び好きな遊び
運動について※複数選択可
その他
生活上のお約束や習慣
園で注意して欲しいこと

※フォーム送信が出来ない場合は、上記の内容をメールにてお送りください。　info@iriehoiku.com